Krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok podpajęczynówkowy (SAH) jest oddzielnego udar krwotoczny, przy czym występuje pęknięcie krwi do podpajęczynówkowego (podpajęczynówkowej) przestrzeni. Ta ostatnia jest usytuowana pomiędzy pajęczynówki (pajęczynówki) i miękkich błon mózgowych zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy. Krew, które wpłynęły do ​​przestrzeni podpajęczynówkowej, że zwiększa się objętość płynu zawartą w nim, co prowadzi do wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Wystąpi podrażnienie błony miękką mózgu z rozwojem aseptycznego zapalenia opon mózgowych. skurcz występujący w odpowiedzi na krwawienie, może powodować niedokrwienie oddzielnych częściach mózgu wraz z pojawieniem udar niedokrwienny lub TIA.

Krwotok podpajęczynówkowy jest około 10% skoku. Częstość jej występowania w zakresie od 6 lat do 20 przypadków na 100 tys. Mieszkańców. Co do zasady, BAC jest diagnozowana u osób powyżej 20 lat, najczęściej (do 80%) w przedziale wiekowym od 40 do 65 lat.

Przyczyny krwotoku podpajęczynówkowym

W 70-85% przypadków krwotoku podpajęczynówkowego jest wynikiem pęknięcia tętniaka naczyniowego. W obecności tętniak mózgu prawdopodobieństwo zerwania się 1% do 5% na rok i od 10% do 30% w ciągu życia. Chorób, często towarzyszy obecności tętniaka mózgu, są następujące: Danlosa - Zespół Ehlersa, fakomatozą, zespół Marfana, anomalie koła Willisa, aortarctia, wrodzony teleangiektazja krwotocznej wielotorbielowate nerek i in., choroby wrodzone. Malformacje tętniczo mózgu (Mózgowy AVM) zazwyczaj prowadzi się krwawienie do komór mózgu lub miąższu-krwotok podpajęczynówkowy i rzadko etiofaktorom samodzielnie SAH.

Krwotok podpajęczynówkowy występuje, gdy traumatyczne pochodzenie TBI z powodu uszkodzenia naczyń z złamanie czaszki, uszkodzenie mózgu lub kompresji. Przykładem takiego SAH podpajęczynówkowym krwotoku mogą być spowodowane generic noworodkowy szkoda. Czynniki ryzyka SAH noworodka są zaciągnięte miednica u pacjentów, szybka dostawa, przedłużone ciąży, zakażenia wewnątrzmacicznego, Duża płód nieprawidłowości płodu wcześniactwo.

Podpajęczynówkowy krwotok może wystąpić ze względu na rozwarstwienie lub kręgosłupa tętnicy szyjnej. W większości przypadków mówimy o wiązek tętnicach dogłowowych kręgowych, jest rozprowadzany w części intradural. Rzadko są czynniki SAH śluzak, nowotworów mózgu, naczyń, angiopatia na amyloidoza, drepanocytemia, różne zaburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwkrzepliwe.

Wraz z bezpośrednich przyczyn SAH przeznaczyć przyczyniając czynniki: nadciśnienie, alkoholizm, miażdżyca i hipercholesterolemia, palenie. W 15-20% NAO ustalić przyczynę krwotoku nie jest możliwe. W takich przypadkach mówimy o naturze kryptogennym NAO. Te przykłady wykonania dotyczy neanevrizmaticheskoe perimezentsefalicheskoe łagodne krwawienie podpajęczynówkowe, w którym pojawia się krwawienie w okolicy śródmózgowia zbiornika.

Klasyfikacja krwotoku podpajęczynówkowym

Zgodnie z etiofaktorom krwotoku podpajęczynówkowego jest klasyfikowany do pourazowego i spontaniczny. W pierwszym przykładzie wykonania urazu często znajdować się w drugim - w zakresie specjalistów neurologii. W zależności od obszaru krwotoku rozróżnić pojedyncze i połączone CAA. Ten ostatni z kolei podzielony na podpajęczynówkowego-komorowych podpajęczynówkowego-miąższu i podpajęczynówkowego-miąższu-komorowych.

W medycynie światowej jest szeroko klasyfikacyjny Fishera na podstawie występowania SAH w wyniku CT mózgu. Zgodnie z nim wyróżnić: Klasa 1 - Krew klasy nieaktywny 2 - grubość CAA mniej niż 1 mm, bez skrzepów, Klasa 3 - grubość CAA 1 mm lub więcej w obecności skrzepów, klasa 4 - głównie miąższu lub komory krwotoku.

Objawy krwotoku podpajęczynówkowym

zapowiedzi SAK obserwowano u 10-15% pacjentów. Spowodowane są one obecnością tętniaka ze ścianami, przez który przenika rozrzedzonych ciekłej części krwi. Czas od wystąpienia zwiastunów waha się od kilku dni do 2 tygodni przed NSA. Niektórzy autorzy identyfikują go jako okres dogemorragichesky. W tym czasie pacjenci zgłaszali przemijające cephalgia, zawroty głowy, nudności, przemijające objawy ogniskowe (utrata nerwu trójdzielnego, zaburzenia okoruchowe, niedowład, zaburzenia widzenia, afazja, etc.). W obecności olbrzymiej tętniaków klinice dogemorragicheskogo okresu ma charakter guza mózgu, jak i progresywnych objawów kontaktowe.

Krwotok podpajęczynówkowy przejawia ostro występujące intensywny ból głowy i Zaburzenia świadomości. W tętniaka SAH była niezwykle silna, rośnie w błyskawicznym tempie cephalalgia. Gdy wiązka tętnic głowy jest dwufazowa. Typowy strata krótkoterminowy świadomości, i trwało do 5-10 dni zamieszania. Może podniecenie. Przedłużone utrata przytomności i rozwój swoich poważnych naruszeń (śpiączka) Sprzyjają ciężkich krwawień wylanie krwi komór mózgowych.

Patognomoniczny znakiem NAO działa opon mózgowo-rdzeniowych Objaw: wymioty, sztywność mięśni szyi, przeczulenie, światłowstręt, Shell i objawy Kernig Brudzinskogo. On pojawia się i rozwija się w pierwszym dniu krwawienia, mogą mieć różne nasilenie i utrzymują się przez kilka dni do miesiąca. Łączenie ogniskowych objawów neurologicznych, w pierwszym dniu przemawia kombinowanego miąższu, krwotok podpajęczynówkowy. Później występowanie objawów kontaktowych może powodować z dodatkowego uszkodzenia niedokrwiennego tkanki mózgowej, którą obserwuje się w 25% w CAA.

Podpajęczynówkowy krwotok występuje zwykle ze wzrostem temperatury, aby z gorączką i zaburzeń vistsero-wegetatywnych: bradykardia, nadciśnienie tętnicze, w ciężkich przypadkach - zaburzenia oddychania i czynności serca. Hipertermia może być opóźnione w naturze i powstaje w wyniku działania chemicznego krwi z produktów rozpadu w mózgu membrany i termoregulacji centrum. W 10% przypadków występuje epipristupy.

Nietypowe formy SAH

Jedna trzecia pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym jest nietypowy dla maskarady jako paroksyzmie migreny, ostra psychozę zapalenie opon mózgowych, nadciśnieniowy, szyja korzonków nerwowych. Formularz migrena SAH występuje przy nagłym pojawieniem cephalgia bez utraty przytomności. Opon mózgowo-rdzeniowych objaw przejawia się po 3-7 dniach na tle pogorszenia pacjenta. Formularz Lozhnogipertonicheskaya SAH jest często traktowane jako nadciśnieniowego. Jak pokazano cephalgia z powodu liczby wysokiego ciśnienia krwi. Krwotok podpajęczynówkowy rozpoznaje się, gdy pogorszenie doobsledovanii pacjenta lub ponownego krwawienia. Formularz Lozhnovospalitelnaya Symuluje to zapalenie opon mózgowych. Oznaczono cephalalgia gorączką wyrażone objawy oponowe. Forma Lozhnopsihoticheskaya charakteryzuje się przewagą psihosimptomatiki: dezorientacja delirium, wyrażone mieszania. Obserwuje się pęknięcia tętniaka tętnicy przedniej mózgu dostarczającego płatów czołowych.

Powikłania SAH

Wyniki analizy wykazały, że przezczaszkowa Doppler krwotoku podpajęczynówkowego prawie zawsze skomplikowane skurcz naczyń mózgowych. Jednakże istotne klinicznie skurcz banknotów według różnych źródeł, 30-60% pacjentów. Skurcz naczyń mózgowych występuje zwykle 3-5 dni. NAO i osiąga maksimum w ciągu 7-14 godzin. Jego stopień jest bezpośrednio skorelowana z objętością strumieniowej krwi. W 20% przypadków pierwotnego krwotoku podpajęczynówkowym skomplikowanej udarem niedokrwiennym. Na powtarzane CAA mózgowym częstotliwości sercowego powyżej 2 razy. Powikłania NAO obejmują również jednoczesne krwawienie w miąższu mózgu, przełom krwi w komorach.

Około 18% przypadków ostrego krwotoku podpajęczynówkowym skomplikowane wodogłowie, blokowanie występuje wtedy, gdy odpływ płynu mózgowo tworzenie się skrzepów krwi. Z kolei może doprowadzić do wodogłowia obrzęk mózgu zwichnięcie i jego struktur. Wśród powikłań somatycznych są możliwe odwodnienie, hiponatremia, neurogenny obrzęk płuc, aspiracja lub zastoinowa zapalenie płuc, niemiarowość, zawał mięśnia sercowego, dekompensacji dostępny niewydolność serca, PE, zapalenie pęcherza, odmiedniczkowe zapalenie nerek, stres wrzód, krwawienie LCD.

Diagnostyka krwotoku podpajęczynówkowego

Podejrzewa się, krwotok podpajęczynówkowy neurolog pozwala typowy obraz kliniczny. W przypadku nietypowych form wczesnej diagnozy SAH jest bardzo trudne. U wszystkich chorych z podejrzeniem krwotoku podpajęczynówkowym pokazuje CT mózgu. Metoda ta pozwala na wiarygodne ustalenie diagnozy w 95% SAK- ujawniają wodogłowie, krwawienie do komór, kieszenie niedokrwienia mózgu, obrzęk mózgu.

Wykrycie krwi pod pajęczynówki wskazanie dla angiografii mózgu określić źródła krwawienia. Jest przeprowadzane nowoczesną nieinwazyjną angiografię CT lub MRI. Pacjenci z najcięższymi angiografii CAA jest wykonywana po ustabilizowaniu ich stanu. Jeśli źródło krwawienia nie można ustalić, zaleca się powtórzenie angiografii po 3-4 tygodniach.

Nakłucie lędźwiowe z podejrzeniem krwotoku podpajęczynówkowego jest wykonana w przypadku braku CT oraz w przypadkach, gdy obecność klasycznego kliniki NAO nie jest zdiagnozowanych podczas skanowania CT. Wykrycie krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego xanthosis wskazanie dla angiografii. W przypadku braku takich zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym należy szukać innej przyczyny pacjenta. Przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej i skanowanie dwustronne może wykryć zwężenia naczyń mózgowych naczyń we wczesnych fazach NAO i monitorować stan dynamiki krążenia mózgowego.

Podczas diagnozowania podpajęczynówkowy krwotok należy odróżnić od innych postaci udar (udar krwotoczny, TIA), zapalenie opon mózgowych, zapalenie opon i mózgu, wodogłowie, obturacyjnej urazu mózgu, migrena konwulsje, pheochromocytoma.

krwotok podpajęczynówkowy leczenie

Prowadzone leczenie podstawowe, wobec którego specyficzne leczenie. Podstawowa terapia SAH jest normalizacja czynności układu krążenia i układu oddechowego, funkcje korekcji podstawowych stałych biochemicznych. W celu zmniejszenia wodogłowie leki moczopędne (glicerol lub mannitol) jest przyporządkowany jej budowa i złagodzenia obrzęku mózgu. Z nieskuteczności leczenia zachowawczego i progresji obrzęku mózgu z zagrożeniem wystąpienia zespołu dyslokacji jest odbarczającego kraniotomię, drenaż zewnętrzny komory.

Terapia podstawowa obejmuje również leczenie objawowe. Jeśli krwawienie podpajęczynówkowe towarzyszy drgawek obejmują leki przeciwdrgawkowe (lorazepam, diazepam, walproinowego do TU) - w pobudzenia psychomotorycznego - środki uspokajające (Relanium, droperidol, tiopental sodu) - przy powtarzane wymiotów - Reglan, domperidon, etaperazin. Jednocześnie prowadzone terapii somatycznych i zapobiegania powikłaniom.

Krwotok podpajęczynówkowy natomiast nie ma skutecznych metod konserwatywnych swoistego leczenia, które mogą osiągnąć hemostazę lub ograniczyć liczbę strumieniowej krwi. Zgodnie z patogenezą specyficznej terapii NAO stara się zminimalizować rozszerzające naczynia, zapobieganie i leczenie niedokrwienia mózgu. Standardowa terapia jest wykorzystanie nimodypina i Zn-terapii. Ten ostatni umożliwia zachowanie hiperwolemia kontrolowane nadciśnienie i hemodylucji, w wyniku optymalizacji właściwości reologicznych krwi i mikrokrążenia.

Specyficzne leczenie chirurgiczne CAA optymalnie w ciągu pierwszych 72 godzin. To odbywa się i kieruje do wyjątek neurosurgeon pękniętego tętniak od strumienia krwi. Operacja może polegać na obcinanie lub wewnątrznaczyniowego szyi tętniaka podawanego wypełnienia jej wnęki cewnik balonowy. Wewnątrznaczyniowe niedrożność jest korzystna w niestabilnego stanu pacjenta, wysokie ryzyko powikłań chirurgii otwartej, wczesnego skurczu naczyń. Dekompensacji z skurcz naczyń mózgowych może stentowania czy angioplastyka skurcz naczynia.

Rokowanie w krwotoku podpajęczynówkowym

W 15% przed śmiertelnym krwotoku podpajęczynówkowego pomocy medycznej. Śmiertelność w pierwszym miesiącu u pacjentów z SAH wynosi 30%. Gdy śmiertelność śpiączka wynosi około 80%, powtarzane CAA - 70%. przeżycia pacjentów często zachowują resztkowy deficyt neurologiczny. Najkorzystniejszą rokowanie w przypadkach, gdy nie można zidentyfikować źródło krwawienia na angiografii. Podobno w tych przypadkach istnieje odrębna zamknięcie ubytku naczyniowego ze względu na jego niewielkie rozmiary.

Prawdopodobieństwo ponownie krwawienie każdego dnia miesiąca odbywa się na poziomie 1-2%. Krwotok podpajęczynówkowy tętniaka geneza jest powtarzany w 17-26% przypadków, AVM - w 5% przypadków etiologia SAH drugiej - znacznie mniej.