Udar niedokrwienny

udar niedokrwienny nazywany zaburzenia krążenia mózgowego, które charakteryzują się nagłego pojawienia ogniskowych objawów neurologicznych mózgowych lub utrzymujące się dłużej niż 24 godzin, i która powoduje śmierć pacjenta w krótszym okresie.

udarów klasyfikacja ishemicheskoih

Udar niedokrwienny może być skutkiem choroby układu sercowo-naczyniowego. Kilka odrębnych patogenetyczne rodzaje udaru niedokrwiennego. W klasyfikacji tost (Trial of Org 10172 w ostrym udarze leczenie), najbardziej rozpowszechnione są następujące opcje dla udaru niedokrwiennego mózgu:

• sercowo - udar niedokrwienny mózgu, które wystąpiły ze względu na niemiarowość, zastawkowa choroba serca, zawał mięśnia sercowego-
• miażdżycą tętnic - udar niedokrwienny mózgu, które wystąpiły ze względu na miażdżyca duże tętnice, które doprowadziły do ​​emboliya- tętniczo-tętnicze
• kasetonów - udar niedokrwienny, powstałe z okluzji tętnic małego kalibratora
• udar niedokrwienny w połączeniu z innymi, rzadsze przyczyny: nadkrzepliwości krwi pakiet ścianek tętnic neateroskleroticheskimi vaskulopatiyami-
• udar niedokrwienny nieznanego pochodzenia - z udarem o nieznanej przyczynie, lub z obecności dwóch lub większej liczby możliwych przyczyn, kiedy precyzyjna diagnoza nie jest możliwe.

Ponadto pojedyncze mały skok, gdy dostępne objawy ustąpią w ciągu pierwszych trzech tygodni od choroby.

Fundusze są także kilka okresów udaru niedokrwiennego mózgu:

• Ostrego okresu, - pierwsze 3 dni. Spośród nich, pierwsze trzy godziny otrzymał definicję „okna terapeutycznego”, gdy istnieje możliwość leki trombolityczne do podawania ogólnoustrojowego. W przypadku ustąpienia objawów w ciągu jednego dnia diagnostyki przemijający atak niedokrwienny-
• ostrego okresu - do 4 nedel-
• Wczesne okres rekonwalescencji - up polugoda-
• Późny okres zwrotu - do 2 lat-
• Okres resztkowych efektów - po 2 latach.

Etiologia i patogeneza udaru niedokrwiennego

Ponieważ udar niedokrwienny mózgu nie jest traktowany jako oddzielny choroby, definicja najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest niemożliwe dla niego. Jednakże, nie są czynnikami ryzyka związane ze zwiększoną częstością występowania udaru niedokrwiennego mózgu, które można podzielić na dwie grupy: modyfikowalnych i nie modyfikować. Były to m.in. zawał mięśnia sercowego, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, cukrzyca, dislipoproteinemia, bez objawów choroby tętnic szyjnych. Na sekundę - dziedzicznej predyspozycji, wieku. Ponadto, istnieją czynniki ryzyka związane ze stylem życia, niski poziom aktywności fizycznej, ostrego stresu lub długotrwałego stresu emocjonalnego, nadwaga, palenia.

Pewna sekwencja molekularnych i biochemicznych zmian w tkance mózgu spowodowanych ostrym ogniskowego niedokrwienia mózgu, może prowadzić do zaburzenia tkanek, które powodują śmierć komórkowa następuje (zawału mózgu). Charakter zmian zależy od poziomu redukcji mózgowego przepływu krwi i zmniejszyć długość takiej wrażliwości na niedokrwienie substancji mózgowej. Stopień odwracalności tkanki zmienia się w każdym etapie procesu patologicznego określonym poziomem obniżenie przepływu krwi w mózgu i czas jego trwania, w połączeniu z determinantami wrażliwość na uszkodzenie z niedotlenienia mózgu.

Termin „rdzeń sercowego” dotyczy strefę trwałego uszkodzenia określenie „penumbry niedokrwiennej” (półcień) - strefa uszkodzenia niedokrwiennego rewersyjnym. Czas trwania półcienia - najważniejszy punkt, gdyż w miarę upływu czasu odwracalne zmiany mają nieodwracalne. oligemii Zone - strefa, w której tkanka jest zachowana równowagi między potrzebami i procesów, które zapewniają te potrzeby, pomimo zmniejszenia przepływu krwi w mózgu. To może istnieć w nieskończoność, bez wdawania się w rdzeniu zawału serca, więc nie jest uważany za półcień.

Obraz kliniczny udaru niedokrwiennego

objaw kliniczny udar niedokrwienny jest zróżnicowana i zależy od położenia i wielkości uszkodzeń mózgu paleniska. Bardziej niż w jakimkolwiek innym wspólnej lokalizacji zmian chorobowych w tętnicy szyjnej (85%), co najmniej - w kręgowo.

Cechą ukrwienia mięśnia sercowego w tętnicy środkowej mózgu jest obecność wyraźnego układu krążenia obocznego. Niedrożność proksymalnego odcinka tętnicy środkowej mózgu może powodować podkorowych udarów, a region korowej od dopływu krwi pozostaje nienaruszone. W przypadku braku zabezpieczenia danych może rozwijać szeroki mięśnia dopływ krwi w tętnicy środkowej mózgu.

Dla perfuzji mięśnia sercowego w powierzchownych gałęzi tętnicy środkowej mózgu zwykle wystąpienia odchylenia gałek ocznych i głowy ku dotkniętej półkuli. W przypadku zmian dominujących półkuli ipsilateralnej ideomotor apraksja rozwija i całkowity afazja, aw przypadku porażki subdominanta półkuli - anosognozja, ataxiophemia, aprosodiya i przeciwnej przestrzeń zaniedbanie.

Główne objawy kliniczne zawału mózgu w gałęzi tętnicy środkowej mózgu - przeciwnej niedowład połowiczy i przeciwnej jednostronnego znieczulenia. W przypadku rozległych uszkodzeń mogą pojawić się przyjazną uprowadzenie gałek ocznych i widok utrwalenie w kierunku chorej półkuli. Kiedy subdominanta zawały półkuli rozwijać zaburzenia emocjonalne i zaniedbywania przestrzennego.

Dystrybucja niedowładu mięśnia ukrwienia Basin striatokapsulyarnyh tętnic zależy od położenia i wielkości zmian (górnej kończyny, twarz lub całej części przeciwległych ciała). W przypadku dużej ilości mięśnia striatokapsulyarnogo zwykle występują typowe objawy średniej okluzji tętnicy mózgowej (afazji Homonimiczne hemianopsia boczne).

Zespół kasetonów sercowego rozwoju klinicznego kasetonów (pojedyncze niedowład i gemigipesteziya lub ich kombinacji).

Najczęstszym objawem klinicznym zawału serca w puli dopływu krwi do przedniej tętnicy mózgu są zaburzenia ruchowe. W większości przypadków, zamknięcie gałęzi korowych rozwija deficytu silnika w stopie i całej kończyny dolnej, jak również słabo wyrażone niedowład kończyny górnej o dużej zmiany wypustu i twarzy.

Wskutek okluzji tętnicy tylnej zawały mózgowe opracowanie potyliczny płata skroniowego, i czasowe działy płat mediobasal. W takich przypadkach, objawy kliniczne wady pola widzenia (po przeciwnej Homonimiczne hemianopsia). Możliwe jest również połączenie z omamami wzrokowymi i błyski.

zawałów serca w puli kręgowo ukrwienia nastąpić w wyniku niedrożności pojedynczych oddziałów perforacyjnych w tętnicy podstawnej i towarzyszy, z reguły objawy CHN na tej samej stronie boku. Okluzja tętnicy kręgowego i jej główne gałęzie przechodzące odchodzącą od odległego, prowadzi do powstania zespołu Wallenberga w zespół rdzeniowy (boczne).

Rozpoznanie udaru niedokrwiennego

W trakcie zbierania historię niezbędne do ustalenia początek mózgowych określić kolejność i tempo progresji niektórych objawów. Udaru niedokrwiennego zazwyczaj nagłym pojawieniem się objawów neurologicznych. Ponadto, należy zwrócić uwagę na ewentualne czynniki ryzyka udaru niedokrwiennego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, migotanie przedsionków, miażdżyca, hipercholesterolemia, i inne).

Fizycznego badania pacjenta do ewentualnej diagnozy „udaru niedokrwiennego mózgu” odbywa się zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami narządów. Oceny stanu neurologicznego, należy zwrócić uwagę na obecność i nasilenie objawów mózgowych (ból głowy, Poziom naruszenie świadomości i uogólnione drgawki i in.) i ogniskowej Objawy neurologiczne oponowa objawy. Badania laboratoryjne powinny obejmować ogólne i biochemiczne badania krwi, koagulacja, badanie ogólne moczu.

Podstawą diagnostyki instrumentalne udaru niedokrwiennego - neuroobrazowania. Ponadto, MRI mózgu i CT, a także jest wykorzystywany do odróżnienia udar niedokrwienny inne formy patologiczne wewnątrzczaszkowego i dynamicznej kontroli zmian tkankowych w trakcie leczenia udaru niedokrwiennego. Jednym z najwcześniejszych objawów CT uszkodzenia niedokrwiennego w systemie środkowej tętnicy mózgowej - brak soczewkowy jądra obrazowania lub wysepki kory (ze względu na strefy wywołująca uszkodzenie cytotoksyczny obrzęk).

W niektórych przypadkach, udar niedokrwienny, jak zdefiniowano wcześniej zmiany giperdensivnost porcje średniej i, rzadziej, pośladków tętnicy mózgowej u boku zmian chorobowych (znak zakrzepicę lub zator naczyń). Już pod koniec pierwszego tygodnia choroby w rejonie uszkodzenia niedokrwiennego w szarej Obserwowany wzrost gęstości do izodensivnogo a nawet slabogiperdensivnogo stan, wskazując neovazogeneza rozwoju i przywrócenie przepływu krwi. Takie zjawisko ma „efektu mgły”, ponieważ występują trudności w wykrywaniu niedokrwienia granice obszaru uszkodzeń w fazie podostrej mózgowego sercowego.

Okazało skuteczności nowych badań reżim MRI, które produkują dyfuzji ważony obrazy. W wyniku obrzęku cytotoksycznego w niedokrwionych cząsteczek wody skok przejście z przestrzeni pozakomórkowej wewnątrzkomórkowej, prowadzi do spadku szybkości ich dyfuzji. Zmiany te przejawiają się w obrazach MR dyfuzyjnych ważone w postaci zwiększenia sygnału, co wskazuje na rozwój nieodwracalnego uszkodzenia konstrukcji do substancji mózgu.

rozpoznanie różnicowe

Przede wszystkim, udar niedokrwienny należy odróżnić od udar krwotoczny. Decydującą rolę będą odgrywały neuroobrazowania metody badawcze w tym zakresie. Ponadto, w niektórych przypadkach istnieje potrzeba rozróżnienia udar niedokrwienny mózgu, ostre encefalopatia nadciśnieniowa, metabolicznych lub toksyczne encefalopatia nowotworów mózgu, oraz infekcje mózgu (ropień, zapalenie mózgu).

Leczenie udaru niedokrwiennego

Dla podejrzeniem udaru niedokrwiennego u pacjenta należy hospitalizować w wyspecjalizowanych działów. W przypadku, gdy czas trwania choroby mniej niż 6 godzin - na oddziale intensywnej terapii tych samych oddziałów. Transport musi być prowadzone w podwyższonych do 30 ° pozycji głowy pacjenta. Stosunkowo ograniczona hospitalizacja uwierzyć Terminal, który, rak schyłkowej, a także historia demencja z ciężką niepełnosprawnością.

Leczenie niefarmakologiczne udaru niedokrwiennego musi obejmować działania na rzecz opieki nad pacjentem, funkcja korekcji połykania, zapobieganie i leczenie powikłań infekcyjnych (zapalenie płuc, infekcje dróg moczowych i inni.).

Farmakoterapia udaru niedokrwiennego jest najskuteczniejsza na wczesnym etapie choroby (3-6 godzin po wystąpieniu pierwszych objawów choroby). Skoordynowane interdyscyplinarny nich powinny być stosowane w specjalistycznej przedziału naczyniowego usuwania urządzenia (komorę) z możliwością intensywnej opieki wokół wykonania zegara EKG, CT, kliniczne i biochemiczne krwi i badania ultradźwiękowego. Głównym celem leczenia udaru niedokrwiennego - korekta funkcji życiowych i utrzymania homeostazy. Wymaga to ciągłego monitorowania czynności życiowych, korekty i utrzymanie parametrów hemodynamicznych, równowagi wodno-elektrolitowej, oddychanie, korekcja zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, obrzęk mózgu, zapobiegania i zwalczania powikłań.

Rutynowe stosowanie roztworów zawierających glukozę są nieodpowiednie ze względu na ryzyko wystąpienia hiperglikemii, więc głównym roztworu do leczenia udaru jest roztwór chlorku sodu (0,9%). Pacjentów z współistniejącymi cukrzycą przekazywanych do podskórnych zastrzyków z insuliny z wyjątkiem krótko działających po przeprowadzeniu odpowiedniej kontroli poziomu glukozy we krwi pacjenta, a jednocześnie jest ona w zachowanej świadomości, i bez przerywania funkcji połykania.

W ciągu pierwszych 48 godzin od choroby musi okresowo ustalać nasycenia tlenem hemoglobiny krwi tętniczej. W przypadku, ta osiąga 92%, terapia tlenu powinna być przeprowadzona, poczynając od 2-4 litrów na minutę. Zmniejszenie poziomu świadomości pacjenta 8 punktów lub mniej (w skali śpiączki Glasgow) - wskaźnik bezwzględnej intubacji inkubację. Problem z korzyścią dla wentylacji mechanicznej lub przed nią organ, na podstawie podstawowych przepisów ogólnych resuscytacji. Kiedy obniżony poziom czuwania obecność klinicznych objawów lub neuroobrazowania obrzęk mózgu, zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, niezbędnych do utrzymania głowy pacjenta w stanie podwyższonej temperaturze 30 ° C (bez składania szyjkę!). Powinny być ograniczone do minimum (i ewentualnie wykluczyć) kaszel, drgawki i pobudzenie silnika. roztwory infuzyjne hipoosmolalności są przeciwwskazane!

Niezależnie od lokalizacji pacjenta (intensywnej opieki medycznej, reanimacji lub działu neurologiczne) codzienne zadania podstawowego leczenia udaru niedokrwiennego jest pacjentem z odpowiedniego odżywiania, jak również stratami wody eliktrolitnyh kontroli i uzupełniania. Wskaźnik na prowadzeniu dojelitowego sondę jest uważany za postępem różnych zaburzeń przełykania. Obliczanie dawek pokarmowych należy przeprowadzić z uwzględnieniem potrzeb fizjologicznych i metabolicznych z utratą ciała. Po podaniu doustnym lub przez zgłębnik żywności pacjent powinien być w stanie pół-siedzącej przez 30 minut po podaniu.

W celu zapobieżenia Zakrzepica żył głębokich w udarze niedokrwiennym pokazano noszenie pończoch uciskowych lub odpowiednie bandażowanie. W porządku, jak również w celu zapobieżenia zatorowość płucna Używane antykoagulanty bezpośrednie (LMWH).

Jednym z priorytetowych kierunków leczenia udaru niedokrwiennego może być neuroprotekcyjne. Jego główny kierunek - stosowanie leków o neuromodulator i działań neurotroficznych. Najbardziej znanym obecnie szereg narkotyków pochodzi neurotroficznego - cerebrolysin. Urazy mózgu i rdzenia kręgowego, nie deponuje właściwości i przerwanie przepływu krwi przez 5-8 min powoduje śmierć neuronów. Dlatego podawanie neuroprotekcyjne leków powinny być prowadzone już w pierwszych minutach niedokrwiennego udaru mózgu. Tak więc, na początku rehabilitacji terapii podstawowej, a także kombinacji reperfuzji i neuroprotekcji może osiągnąć pewne sukcesy w leczeniu medycznym udaru niedokrwiennego.

Chirurgiczne leczenie udaru niedokrwiennego polega na dekompresji chirurgicznej - zmniejszanie ciśnienia śródczaszkowego, wzrost ciśnienia perfuzji i zachowanie mózgowego przepływu krwi. Statystyki wskazują na spadek poziomu umieralności w udarze niedokrwiennym od 80 do 30%.

W okresie rehabilitacji po udarze niedokrwiennym neurologów wysiłkach zmierzających do przywrócenia utraconych mowy i motoryczne funkcje pacjenta. Held electromyostimulation i masować niedowładnej kończyny, ćwiczenia terapii, mechanoterapii. Do korekcji zaburzeń mowy powinny skonsultować się z terapeutą mowy.

Rokowania z udarem niedokrwiennym

Rokowanie niedokrwiennego udaru zależy głównie od lokalizacji i stopnia uszkodzenia mózgu, wiek pacjenta, jak również nasilenia choroby oportunistyczne. Najpoważniejszym stanu pacjenta występuje w ciągu pierwszych 3-5 dni choroby, gdy rośnie obrzęk mózgu w obszarze uszkodzenia. Ponadto, okres stabilizacji lub poprawy stanu możliwego przywrócenie funkcji upośledzeniem. Obecnie odsetek zgonów w niedokrwiennym udarze mózgu wynosi 15-20%.

Profilaktyka udaru niedokrwiennego

Podstawą profilaktyki udaru niedokrwiennego jest zapobieganie zakrzepicy naczyń krwionośnych, które występuje podczas powstawania złogów cholesterolu we krwi „” To wymaga zachowania zdrowego stylu życia, odpowiednią wagę ciała, abstynencji od palenia i innych nałogów. Zagrożone są także pacjenci cierpiący na różne choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, i cukrzycy.

Wtórna udaru niedokrwiennego - zespół programu, w tym czterech kierunkach: leczenie przeciwnadciśnieniowe (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę oraz diuretyki) - terapia przeciwzakrzepowa (doustne leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe) - obniżającego poziom lipidów (statyny) - leczenie chirurgiczne tętnic szyjnych (szyjnej endaterektomiya).