Kręgowego, rdzeń kostne

zwężenie kanału kręgowego - przewlekłej charakteryzujący się nieprawidłową zwężenie kanału kręgowego centralnego kieszeni bocznej lub międzykręgowy otwór wielki kości, chrząstki, kości i tkanek miękkich struktur z inwazji do przestrzeni zajmowanej przez korzenie nerwowe i rdzenia kręgowego. Zwężenie kanału kręgowego spowodowane przepuklina dysku, którego wynik zwykle nie stosuje się do ostrego kompresji struktur nerwowo-naczyniowych do zwężenia.

Kręgowego jest chorobą obejmuje połączenie zwężenie kanału kręgowego albo pod tomografii komputerowej (CT) lub obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) lub promieni rentgenowskich kręgosłupa (spondylography) i charakterystycznych objawów klinicznych. Kiedy MRI osoby powyżej 60 lat zauważyć, że 21% z nich miało radiologiczne objawy zwężenie kanału kręgowego w odcinku lędźwiowym poziomie. Tylko jedna trzecia (33%), mają charakterystykę dolegliwości zwężenie

Klasyfikacja zwężenia kanału kręgowego

Anatomiczne kryteria rozróżnienia

- centralny zwężenie - zmniejszenie odległości od tylnej powierzchni trzonu kręgu, z dokładnością do przeciwległego punktu na łuku przy podstawie wyrostków kolczastych (do 12 mm - względne zwężenia 10 mm lub mniej, - absolutne), a rdzeń obszar kanału (aż do 100 mm, - względnego zwężenia 75 mm lub mniej, - absolutny zwężenie)
- zwężenie boczne - ograniczenie kanał korzeniowy i międzykręgowe przetrwały otwór do 4 mm lub mniej

etiologia odróżnić

- wrodzoną lub idiopatyczną stenoz- achondroplazji
- nabyte zwężenie
- Zwężenie połączone - kombinacja wrodzonych i nabytych zwężenia

Przyczyny kręgowego

Rdzeń kanał jest utworzony przez łuki i trzonów, a także gęste więzadeł łączących kręgów ze sobą. Pomiędzy rdzenia kręgowego i ściany kanału kręgowego umieszczony przestrzeni wypełnionej luźnej tkanki tłuszczowej i płynu mózgowo-rdzeniowego. Obecność tej przestrzeni pozwala organizmowi zrekompensować nieznaczne zwężenie kanału kręgowego bez rozwoju powikłań neurologicznych. Jednakże, postępujące zwężenie kanału kręgowego nieuchronnie prowadzi do ściśnięcia rdzenia kręgowego i (lub), korzeni nerwowych, czemu towarzyszy pojawienie się objawów neurologicznych.

Zwężenie kanału kręgowego jest najczęściej cytowane w poziomie lędźwiowym. Zwężenie kanału kręgowego może być spowodowane przez opracowanie przepukliny dysku, guzy, urazowe, zgrubienie żółtych fasetowanie więzadła, choroby zwyrodnieniowej stawów, wzrost kostne, występ płyty, kręgozmykiem, a niektóre z innych powodów.

Wrodzone zwężenie kręgosłupa spowodowane struktur anatomicznych u ludzi i przejawia się:

- łuk skrócenie kręgów
- achondroplazji (zwiększenie grubości łuku kręgowego, trzpień skracania i zmniejszenie wysokości trzonu kręgowego)
- chrząstki i włóknisty diastematomieliey

W tym przypadku, objawy zwężenie kanału kręgowego występuje w młodszym wieku.

Przyczyny nabytego zwężenia inaczej. Główne z nich to:

- odkształcanie spondiloartroz z przerostem stawów międzykręgowych, tworzenie krańcowej kostne
- nieskostniałym międzykręgowy dyskopatii
- przerost i kostnienie żółtego więzadła
- choroby Forestier'S (dyfuzję samoistną hyperostosis reumatoidalne natura)
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- kręgozmyki zwyrodnieniowa Genesis
- jatrogenne zwężenia - edukacja podpajęczynówkowy zrosty i / lub blizny
- „Zwężenie stali” - wprowadzenie struktur metalowych prześwitu kanału kręgowego lub osiowe

Centralny stenoza występuje w wyniku procesów patologicznych w struktur anatomicznych utworzenia kanału kręgowego (zwłaszcza krążków międzykręgowych, stawów żółty więzadła tylnego wiązadła podłużnego), który zawiera mózgowo worek zawierający korzenie nerwowe.

zwężenie boczne Może to nastąpić w jednym lub więcej z trzech regionów anatomicznych: strefę wejścia (retsessuse boczne), strefę środkową i strefę wyjścia (międzykręgowe otworu).

Boczna retsessus ograniczone do:

- za - wyższych procesów stawowych kręgów
- przyśrodkowo - torba Dura
- bocznie - stopa kręg
- ogonowe - trzon kręgu
- rostral - krążek

Zwykle wysokość retsessusa bocznej wynosi 5 mm. Zmniejszenie jego wielkości 3-4 mm, jest zdefiniowany jako zwężenie. W większości przypadków, boczne zwężenie retsessusa spowodowane lub przerost najwyższej procesu stawowej kręgu lub tylno przepukliny dysku.

Strefa środkowa jest ograniczona:

- Tył - stawy międzykręgowe
- top - stopa kręg
- front - trzonu kręgu
- przyśrodkowo - faktycznie kanał kręgowy.

Zwężenie strefy centralnej i odpowiednio mogą występować na ściskanie po kręgozmyki deformacje kręgosłupa i obrotowe.

Międzykręgowe foramen ograniczone

- Górny i dolny - ramiona sąsiednich kręgów
- Przód - ciała sąsiednich kręgów, usytuowany pomiędzy nimi krążka
- Tył - stawy międzykręgowe i boczna część więzadła żółtego

Normalna wysokość międzykręgowych otworu wynosi 20-30 mm, szerokość 10,8 mm, powierzchnię 40 do 160 mm. Zmniejszenie wysokości międzykręgowych otworu mniejsza niż 15 mm, jest ona traktowana jako zwężeniem (w połączeniu z klinicznymi objawami uszkodzeń korzeni nerwowych)

Międzykręgowy foramen zwężenie jest bardziej powszechne w dolnym odcinku lędźwiowym kręgosłupa, ingda wspólnego zwężenie kanału kręgowego w odcinku szyjnym lub piersiowym kręgosłupa.

Patogeneza zwężeniem kanału kręgowego

Mechanizmy patofizjologiczne powodować rozwój konkretnych dolegliwości są spowodowane przez połączenie trzech grup czynników - zwiększenie ciśnienia zewnątrzoponowe aseptyczne zapalenie i niedokrwienie.

Wystąpienie każdego z nich w wyniku chronicznego ucisku nerwowo-naczyniowych struktury kanału kręgowego.

Z powodu przewlekłej kompresji niedopasowania przepływu krwi w strukturach nerwowych kanału kręgowego. Poziom napływającej krwi spada i, odpowiednio, powstaje nerwów niedokrwienie głównego (w zwężenie bocznym), i końskiego ogona (końskiego ogona) (w środku). W połączeniu zwężenie następuje w połączeniu z niedokrwieniem końskiego ogona i korzeni nerwowych. Należy zauważyć, że zjawisko niedokrwienie wywołują procesy demiedinizatsii, tworzenie zrostów pomiędzy miękkim i pajęczynówka, rozwoju zwłóknienia śródmiąższowego i bliznowatą zrostów epidurita zapotrzebowanie na tlen zwiększa się podczas amplifikacji procesów biochemicznych. Tłumaczy to fakt, że skargi na ból w plecach i / lub nóg, osłabienie zwężenie kanału kręgowego występuje podczas chodzenia.

Niezgodność objętość neuro-naczyniowego struktury rdzenia objętości kanału powoduje wzrost ciśnienia nadtwardówkowe, i w rezultacie prowadzi do zapalenia. Nadtwardówkowe ciśnienie wzrasta podczas chodzenia, co powoduje, że ektopowa wytwarzanie impulsów nerwowych i przejawia występowania bólu.

Szczególną cechą patogenezie kanału kręgowego jest zależność od jego objętości od pozycji ciała. Gdy mężczyzna klęka lordozy lędźwiowej są prostowane lub kifoziruetsya procesy różnią stawów, zwiększa odstęp między kręgowego otworu, zwalniając zakręcać naczyń krwionośnych, co prowadzi do przywrócenia normalnego przepływu krwi, a tym samym dostarczanie niedokrwienia elementów neuronalnych. Przy gięciu wysokość otworu międzykręgowe wzrasta o 12%, w rozszerzeniu jest zmniejszona o 15%. To wyjaśnia typowe skargi, która jest w regresji bólu aż do całkowitego zaniku podczas siadania, przygarbiony. Ponadto, na podstawie tego objawu jest wykonywana diagnostyki różnicowej między nerwowej (zwężenie kanału kręgowego) i naczyniowy chromania przestankowego. Tak więc, w przeciwieństwie do osoby chromanie neurogenne naczyniowego może pracować przez długi czas na rowerze stacjonarnym, nie odczuwają dolegliwości podczas długotrwałego jazdy.

Zwężenie kanału kręgowego w wyniku osteochondroza

Najczęściej nabyte zwężenie kanału kręgowego jest ostatni czwarty etap osteochondroza. Jego wystąpienie charakteryzuje się tym, że na tle niestabilnej odcinka kręgosłupa-komunikacyjnych (trzecie stadium choroby zwyrodnieniowej stawów) opracowuje procesy kompensacyjne mające na celu jego stabilizacji. Należą do ekspansji tkanki kostnej w postaci kostne, zapalenia stawów międzykręgowych, stawów. Stawów międzykręgowych ograniczenia zarówno kanału kręgowego i korzeni nerwowych strefę wejściową, strefę pośrednią i międzykręgowej otworu. Odpowiednio proliferacji międzykręgowe stawy prowadzi do zwężenia wyżej wymienionych struktur anatomicznych i, w związku z rozwojem zwężenia.

Objawy zwężenie kanału kręgowego

Zwężenie kanału kręgowego prowadzi do ucisku i podrażnienia korzeni nerwowych. Może to powodować ból i zaburzenia funkcji nerwowych. Zwężenie zmniejszyła dostarczanie tlenu i składników odżywczych do rdzenia kręgowego. W trakcie aktywności fizycznej, takiej jak chodzeniu lub bieganiu, komórki nerwowe rdzenia kręgowego potrzeby należy zwiększyć dostarczanie tlenu i składników odżywczych. Jednakże w zwężeniem kanału kręgowego, to nie występuje, ponieważ przepływ objętościowy nie rośnie proporcjonalnie do potrzeb komórek nerwowych ze względu na wzrost ciśnienia śródmiąższowego do kanału kręgowego, powodując ściśnięcie naczyń krwionośnych. niedokrwienie rdzenia kręgowego prowadzi do bólu i osłabienia kończyn.

Najczęstszym zwężenie kanału kręgowego, pacjenci skarżą się na ból, i osłabienia ciężkości w nogach i lędźwiowej wynikające z chodzenia lub przedłużonego stałego. Po odpoczynku, objawy te zazwyczaj ustępują. Ten simpatokompleks zwany neurogenny przestankowe, przez analogię z chromaniem przestankowym choroby naczyń kończyn dolnych.

W badanej grupie pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego, poziom lędźwiowy zaobserwowano, że są główną skarg:

- ból pleców i talii - lumbodynia (95%)
- neurogenne chromanie przestankowe (91%) Zespół
- korzeniowego ból w jedną lub dwie nogi (71%)
- Objawy napięcia (Lassega, Wasserman i in.) 75%
- słabość jednej lub dwóch dolnych (33%)
- Naruszenie czułości w nogach 63%
- Niedowład nóg 59%
- Rwa kulszowa (ból w nogę) 54%
- Hipotrofii mięśni kończyn dolnych 43%
- Nieprawidłowości w obszarze odbytowo czułości 21%
- Skurczów 20% cielęcą
- Zaburzenia czynności narządów miednicy 14%

W przypadku pacjentów, którzy zauważyć kombinacji ból nogi i pleców 70% zauważyć to samo natężenie bólu nóg i pleców 25% zdominowane bólem nóg. W 58% przypadków miałem ból w jednej nodze i w 42% było obustronne. Większość pacjentów miało korzeni nerwowych kilka nerwowych korzeni. Zasadniczo, gdy ból obejmuje kanał kręgowy L5 dermatomów zwężenie (91%) i SI (63%), co najmniej w dermatomów L1-L4 (28%).

Neurogenne przestankowe stanowi objaw patognostyczne kręgowego, co umożliwia bardziej oczekiwaniu na dalsze metody badania przyjąć obecność kręgowego. Za to charakteryzuje się występowaniem bólu podczas chodzenia, który ustępuje podczas siadania lub do przodu pochylenie tułowia. Po tym, osoba może wrócić w pewnej odległości przed pojawieniem się objawów. W pozycji siedzącej pacjent może wykonywać żadnej pracy (rower treningowy, prowadzenie samochodu) bez powodowania bólu. Intensywność neurogenne przerywanych otsenivaaetsya chromania, w pewnej odległości (w metrach), które mogą przyjmować osoby na początku bólu.

Rozpoznanie zwężenie kanału kręgowego

Rozpoznanie zwężenie kanału kręgowego może być ustawiona na podstawie kombinacji z objawami klinicznymi i prześwitu zwężeniem kanału kręgowego, odpowiednio, zgodnie z dodatkowymi sposobami.

Zwężenie kanału kręgowego (ap rozmiar mniejszy niż 12 mm) może być określony poprzez obrazowanie rezonansu magnetycznego, tomografia komputerowa i radiografii (spondylography) lędźwiowo kręgosłupa.

Radiografia - bezbolesny sposób pracy, który pozwala na wizualizację tkanki kostnej za pomocą promieni rentgenowskich. O zwężeniem kanału kręgowego, choroby zwyrodnieniowe zmiany powodu, badania rentgenowskiego mogą być wykryte przez objawów, takich jak zmniejszenie wysokości międzykręgowych kostne w szczelinie aspekt przerostu niestabilności, segment rdzeniowy silnika podczas testów funkcjonalnych (zgięcia i rozciągnięcia). Rentgegnografiya można także zidentyfikować złamań kręgów kręgosłupa, nowotwory, niektóre infekcje kręgosłupa. Jednak przy tej metodzie badania nie uwidoczniono tkanki miękkiej, tak dokładne rozpoznanie konieczne jest przeprowadzenie obrazowania metodą rezonansu magnetycznego.

Rezonans magnetyczny - bezbolesne, całkowicie bezpieczna metoda badania opiera się na wykorzystaniu fal radiowych magnetyczny do produkcji obrazów wewnętrznych struktur ciała. MRI obraz przedstawiony jako szereg podłużnych i poprzecznych. Dzięki tej metodzie badań jest łatwo diagnozowane za pomocą wszelkich uszkodzeń tkanek miękkich, w tym rdzenia kręgowego i nerwów. Z pomocą MRI może ujawnić zmiany zwyrodnieniowe krążków międzykręgowych facet przerost, zwężenie kanału kręgowego, dyskopatii.

Badanie tomografii komputerowej prowadzone jest za pomocą promieni rentgenowskich, a dane informacyjne są przetwarzane przez komputer. Obrazy są przedstawiane w serii odcinków, jak i MRI. Badanie to w celu określenia optymalnych warunków, takich jak przerost stawów międzywyrostkowych, ostrogi kości, degeneracyjnych zmian kostnych. W celu ułatwienia wizualizacji tkanki miękkiej CT jest często połączone z mielogramie.

Leczenie zwężenia kanału kręgowego

Leczenie zwężenia kanału kręgowego może być zachowawcze i operacyjne.

Leczenie zachowawcze zwężeniem kanału kręgowego

Leczenie zachowawcze zawiera przypisywanie przeciwbólowe, leki sercowo-naczyniowe, przeciwzapalne. Umiarkowanie ciężkich objawów kręgowego skuteczne leczenie zachowawcze, które obejmuje podawanie leku, fizykoterapii, masa i steroidy zewnątrzoponowym. Ten ostatni sposób obejmuje podawanie roztworów hormonów glukokortykoidowych (Kenalog, diprospan) w zewnątrzoponowego przestrzeni w zwężenie kanału kręgowego. Wpływ glikokortykosteroidów opiera się na zmniejszenie bólu poprzez zmniejszenie stanu zapalnego i obrzęku miejscowego w dziedzinie kompresji struktur nerwowych. glikokortykosteroidów hormonów często używane w połączeniu z miejscowo znieczulających, które szybko łagodzą ból, ale są dość krótkie. Wręcz przeciwnie, wpływ hormonów glikokortykosteroidów rozwija się dość powoli, a czas działania wynosi 2-4 tygodni. Zewnątrzoponowe podawanie steroidów jest skuteczna tylko w 50% pacjentów. Jednocześnie, ta metoda leczenia mogą wystąpić powikłania, jednak służy tylko po niepowodzeniu innych metod leczenia zachowawczego.

Zachowawcze leczenie zwężenia kanału kręgowego jest niewystarczająco skuteczny w leczeniu zwężenia kanału kręgowego, ponieważ prowadzi do poprawy zdrowia tylko w 32-45% pacjentów.

Leczenie chirurgiczne zwężeniem kanału kręgowego

Chirurgiczne leczenie zwężenia kanału kręgowego ma kilka możliwości.
Po pierwsze, istnieje kilka rodzajów operacji stosowanych w zwężeniu.

Należą do nich:

• odbarczającego laminektomia
• montaż systemów stabilizujących
• montaż systemów mocujących interspinous

Po drugie zwężenie kanału kręgowego często w połączeniu z innymi rodzajami schorzeń kręgosłupa, takich jak niestabilność i przepukliny płyt.

odbarczającego laminektomia

Odbarczającą laminektomię obejmuje resekcję struktur, które prowadzą do kompresji korzeni nerwowych i / lub końskiego ogona (końskiego ogona) tylnego, a mianowicie wyrostka kolczystego. łuki kręgów, żółtym więzadła, stawy międzykręgowe.

Historycznie odbarczającą laminektomię pierwszego typu terapii stosowanych w leczeniu kręgowego.

Jednocześnie gospodarstwa odbarczającą laminektomię ma kilka niedociągnięć, które doprowadziły do ​​jego brakiem skuteczności. Ponieważ operacja ta odbywa się w związku z usuwaniem struktury, które tworzą trzecią oporową kręgosłupa Denis lub drugą kolumnę nośną pozvnochnika przez Holdsworth. Wynik w wielu przypadkach jest rozwój rdzenia niestabilności, co prowadzi do niezadowalających wyników leczenia, nie powiodła się z powrotem zespół chirurgii. Różne źródła wskazują na ryzyko 13-43% niestabilności po odbarczającego laminektomią. Tak więc, na podstawie analizy jego klinicznego materiału, zgromadzonego na 27 lat pionierem w badaniu kręgowego Henk Verbiest że liczba doskonałe i dobre wyniki po odbarczającego laminektomię wynosi 68%. W innym badaniu przeprowadzono badanie wśród 119 pacjentów ze zwężeniem kanału kręgowego, obsługiwanych przez odbarczającego laminektomią i katamneza średnio 4,6 lat. 37% pacjentów oceniano ich stan po operacji jako "znacznie lepsze", 29% - "nieco lepiej", 17% - "bez zmian", 5% - "nieco gorszy", 12% - "znacznie gorzej" Zauważono również, że liczba słabych wyników z czasem wzrastać. Brak skuteczności odbarczającego laminektomią, ze względu na rozwój kręgosłupa niestabilności, doprowadziła do jego dopełnieniem, w wielu przypadkach operacje stabilizujące.

Stabilizujące działanie zwężeniem kanału kręgowego

Zwolennicy utrwalenia kręgosłupa po linkiem laminektomii do danych biomechanicznych. Stwierdzono, że laminektomię prowadzi do zwiększenia objętości ruch przy zgięciu o 16% (p<0.05), экстензии на 14 % (Р<0.04) аксиальной ротации на 23 % (Р<0.03). При флексии натяжение фиброзного кольца диска после интерламинарной декомпрессии увеличивается на 20 %, а после ламинэктомии на 130 %.

Dodatek układy stabilizacyjne odbarczającego laminektomia (przód lub tył) jest znacząco poprawiła wyniki chirurgicznego leczenia zwężenia kanału kręgowego.

Jednocześnie, stosowanie systemu stabilizującego nie jest bez wad. Także możliwe komplikacje podczas montażu, zaburzenia wystąpić Stabilizability biomechaniki rdzenia sąsiednich segmentów ruchu, które manifestują nadmierna [26]. To z kolei prowadzi do powstania tak zwanego „chorób sąsiedniego poziomu.” Obejmuje rozwój spondylolisthesis, zwężenie kanału kręgowego, złamania, skoliozy.

Niedostateczna efektywność odbarczającego laminektomię powodu niestabilności kręgosłupa, rozwój „choroby przyległego” z dekompresji dopełniacza instalacji systemów stabilizujących Doprowadziło to do poszukiwań alternatywnych sposobów leczenia chirurgicznego zwężenie kanału kręgowego.

Interspinous System utrwalenie

Koncepcja dynamicznego dynamicznej stabilizacji w oparciu o fakt, że zwężenie wyzwalania kanału kręgowego jest obniżenie wysokości dysku międzykręgowego z powodu zmian degeneracyjnych, co z kolei powoduje redystrybucję obciążenia osiowe od przodu kolumny nośne (Denis) do tyłu (do 70%). Używanie dynamicznego interspinous utrwalania zmniejsza obciążenie z tyłu wspieranie filary i rozszerzając obszar rdzeniowy kanał, który przyczynia się do zmniejszenia lub zniknięcia lyumbalgicheskogo zespołem z powodu syndromu facet.

Wyposażenie do zakładania interspinous dynamicznych systemów mocowania jest powstrzymać Dekompresja (system Cophlex, DIAM, Wallis), a następnie przez ustawienie Interspinous implanty odstępie, który z jednej strony zmniejszoną tył pomocniczą kolumnę (Denis) kręgosłupa, az drugiej zachować możliwość zgięcia i wyprostu zarówno w roboczym, a w przyległych segmentach rdzenia ruchu.

Skuteczność interwencji chirurgicznych do zwężenia kanału kręgowego, w którym połączono mikrochirurgiczne dekompresja i interspinous dynamiczna stabilizacja, wynosi 87%, mogą znacznie skrócić czas rehabilitacji zawodowej.

Cechą interspinous dynamicznych systemów mocujących jest możliwość wykonania zarówno zgięcia i wyprostu w segmencie ruchu kręgosłupa, która uniemożliwia rozwój poziomów chorobowych związanych z pacjentów. "

Podczas instalowania implantu w przedziale Interspinous również zmniejsza obciążenie międzykręgowych stawów powstałe w wyniku osiowego dekompresji eoreshkov zwiększenie wysokości otworu międzykręgowych. Zmniejszając obciążenie stawów promuje aparat wiązadeł relaksacyjny.

Przeciwwskazania do stosowania interspinous stabilizacji jest dynamiczna niestabilność segmentu ruchowego kręgosłupa. Ponieważ ustabilizować tylko tylne słupki nośne (Denis), ich efekt terapeutyczny nie jest wystarczające w tej patologii.

Coflex (Co-promuje zgięcie) - - synonimem U-implantu DIAM (Urządzenie do międzykręgowych Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously umieszczona), X-Stop (rozszerzenie Stop), w tej chwili, zgodnie ze interspinous dynamicznych systemów mocujących są wykorzystywane w medycynie w przestrzeni i Aperius.

Cechy chirurgicznym leczeniu zwężenia w połączeniu z niestabilnością

W połączeniu ze zwężeniem kanału kręgowego kręgosłupa niestabilności wprowadzającego dekompresji lub interspinous dynamicznych systemów mocujących nie do zaakceptowania stabilności i degradacji powodują wzrost zdrowia pacjenta.

W połączeniu z niestabilnością zwężeniem kanału kręgowego metodą z wyboru jest zastosowanie systemu (przedni i tylny), stabilizujące

Charakterystyka chirurgicznym leczeniu zwężenia kanału kręgowego połączone z międzykręgowych przepuklin

Zwężenie kanału kręgowego prowadzi do tego, że pojawienie się nawet niewielkich rozmiarów dysk międzykręgowy występu zmieniającym subcompensation stan dekompensacji. Gwałtowny wzrost objawów klinicznych spowodowanych przepukliny dysku wskazuje na jego połączenie ze zwężeniem kanału kręgowego.

To połączenie wymaga mikrodyskoidektomii, które obejmuje szerokie wycięcie struktur kostnych (międzykręgowy spoinę, kręg semiarc), powodując zwężenie kanału kręgowego.

Okres rehabilitacji za pomocą fizjoterapii i refleksologii.