Rehabilitacji pacjentów neurologicznych

W ramach rehabilitacji medycznej oznacza system środków publicznych, społecznych, ekonomicznych, zawodowych, edukacyjnych, psychologicznych i innych mających na celu zapobieganie rozwojowi procesów patologicznych, które prowadzą do czasowego lub trwałego kalectwa oraz skutecznego i rychły powrót chorych i niepełnosprawnych w społeczeństwie i społecznie użyteczne pracy. Definicją Komitetu Ekspertów WHO (1980) rehabilitacja medyczna jest aktywnym procesem, którego celem jest osiągnięcie pełnej odbudowy z powodu funkcji choroby lub urazu, lub jeśli jest to nierealne - optymalna realizacja potencjału fizycznego, psychicznego i społecznego nieważny, najbardziej odpowiedniej jej integracji ze społeczeństwem ( McLellan DL., 1997- Wade D.B 1992). Rehabilitacja jako odrębnej gałęzi medycyny zaczął szybko rozwijać po II wojnie światowej, w której ludność niepełnosprawność osiągnął bezprecedensowe rozmiary.

Neurorehabilitacja i rehabilitacji pacjentów z neurologicznymi, to rzeczywista część rehabilitacji medycznej, który powstał jako gałąź nauki jest stosunkowo niedawno. Pierwszy w naszym kraju neyroreabilitatsionnoe (naprawcza) dział powstał w 1964. The Institute of Neurology Nauk Medycznych ZSRR (obecnie Instytutu Neurologii) z inicjatywy naukowców i liderów instytutu N.V.Konovalova E.V.Shmitda. Na czele instytutu usług rehabilitacyjnych wzrosła wybitnych ekspertów: prof. L.G.Stolyarova, E.S.Beyn, G.R.Tkacheva.

           Dopiero w 1996 roku, pierwszy Światowy Kongres Rehabilitacji Neurologicznej w Newcastle (Anglia). Obecnie te kongresy odbywają się regularnie co trzy lata. W kwietniu 1999 roku w Toronto (Kanada) zajął drugie i trzecie miejsce w kwietniu 2002 roku w Wenecji, czwarte miejsce w lutym 2006 roku w Hong Kongu. Te zjazdy odbywają się pod auspicjami Amerykańskiego Towarzystwa neurorehabilitacja, globalny dział rehabilitacji neurologicznej i Niemieckiego Towarzystwa Rehabilitacji Neurologicznej.

           Odpowiedź jednoznaczna, których kontyngenty pacjentów i osób z niepełnosprawnością potrzebują fizycznego neurorehabilitacja w literaturze nie istnieją (Chernikova LA, 2003). Niektórzy autorzy uważają, że rehabilitacja medyczna powinna być częścią procesu leczenia dla wszystkich pacjentów z ryzykiem długotrwałej niepełnosprawności, podczas gdy inni - uważają, że rehabilitacja powinna być używana tylko dla osób niepełnosprawnych.

           W naszym kraju tradycyjnie główne choroby układu nerwowego w potrzebie rehabilitacji obejmują:

· Stroke,

· Traumatyczne urazy mózgu i rdzenia kręgowego,

· Neuropatia obwodowa,

· Kręgów zespoły neurologiczne,

· Porażenie mózgowe.

           Wskazania do rehabilitacji i demielinizacyjne choroby zwyrodnieniowej jest kontrowersyjna. Do tej pory ustalona wzorcową listę jednostek klinicznych, w których powinny być stosowane rehabilitacji fizycznej. Należą do nich:

· Stroke,

· Urazy mózgu i rdzenia kręgowego,

· Obwodowa uszkodzenie nerwu

· Porażenie mózgowe,

· Stwardnienie rozsiane,

· Choroba Parkinsona,

· Choroba Huntingtona,

· Choroby neuronu ruchowego (stwardnienie zanikowe boczne, postępujące porażenie opuszkowe, postępujący zanik mięśni)

· Dziedziczne choroby układu nerwowego (dystonię torsyjną, ataksja móżdżkowa)

· Polineuropatia

· Choroby mięśni

 · Kręgów zespoły neurologiczne.

Oczywiście, te cele i zadania fizycznego neurorehabilitacji do leczenia chorób, w których nie tworzy się deficytu neurologicznego (takie jak udar, uszkodzenia mózgu i rdzenia kręgowego) i progresywny i zwyrodnieniowych chorób dziedzicznych (choroba Parkinsona, choroba neuronu ruchowego, itd.) Różnią ,

Tak więc, dla pierwszej grupy chorób, w tym udar, uraz mózgu i rdzenia kręgowego, neuropatie obwodowe i plexopathies, kręgowy korzeniowy oraz zespół kręgosłupa, porażenia mózgowego, głównym celem rehabilitacji jest osiągnąć pełne przywrócenie zaburzonej wskutek choroby lub urazu, funkcji lub jeśli jest to niemożliwe, optymalna realizacja potencjału fizycznego, psychicznego i społecznego nieważny, najbardziej adekwatne do jego integracji ze społeczeństwem, profilaktyce ostrych powikłań i zmniejszenie okresów, zapobieganie nawrotom (dotyczy to przede wszystkim zapobieganiu nawrotom skoku).

W przypadku pacjentów w drugiej grupie chorób, które obejmują postępujące zwyrodnieniowych i dziedzicznych chorób układu nerwowego, w celu rehabilitacji jest zmniejszenie głównych objawów choroby, w profilaktyce i leczeniu powikłań związanych z aktywnością zmniejszyła lokomotorycznej korekcji zaburzeń czynnościowych, dostosowanie do istniejącego deficytu neurologicznego, poprawę tolerancji aktywności fizycznej, poprawę jakości życia, zwiększenie aktywności społecznej, umiar (mniej zawieszenie) progresja finansowymi na procesu chorobowego.

             Jedna ważna kwestia, która jest szeroko omawiane w najnowszej literaturze, jest kwestia oceny skuteczności neurorehabilitacji.

              Aby odpowiedzieć na to pytanie, należy najpierw właściwie ocenić poziom wpływu choroby lub urazu, w celu opracowania odpowiedniego programu rehabilitacji.

               Zgodnie z zaleceniami WHO z 1980 r. (Światowa Organizacja Zdrowia, 1980- McLellan DL, 1997- Wade D.B 1992) u wszystkich pacjentów, w tym neurologicznych, istnieją trzy poziomy skutków choroby lub urazu:

 Po pierwsze - jest to poziom uszkodzeń neurologicznych (defekt), takie jak silnik, sensorycznych, tonik, zaburzeń psychicznych, które są identyfikowane w obrazie klinicznym choroby pacjenta.

Drugi poziom - to zaburzenia (niepełnosprawność), co może doprowadzić do uszkodzenia układu nerwowego, takich jak zaburzenia chodzenia, sobą.

Trzeci poziom konsekwencjami (HCP), w tym naruszania aktywności obywatelskiej i społecznej, które występują w wyniku uszkodzeń neurologicznych i zaburzeń funkcjonalnych. 

              W ostatnich latach rehabilitators wprowadził również pojęcie „jakości życia związanej ze zdrowiem.” Niektórzy autorzy uważają, że jest tego wskaźnika powinna być prowadzona w zakresie oceny skuteczności rehabilitacji. Oczywiście, najlepiej jest przywrócenie uszkodzenia neurologicznego, ale, niestety, w klinice chorób nerwowych nie obserwuje się bardzo często. Jeśli rehabilitacja pacjentów już zakończono procesu patologicznego (udar mózgu, uraz, zakażenie), w większości przypadków jest to dość skuteczne, gdy postępującą chorobą OUN jego skuteczność zależy nie tylko od rodzaju i intensywności rehabilitacji, ale w dużej mierze od stopnia i szybkości progresji choroby oraz możliwości leczenia farmakologicznego chorobotwórczych. Dlatego główne rekultywacja powinna mieć na celu przywrócenie funkcji zaburzonych i adaptacji pacjenta do życia w nowym środowisku. Dla pacjentów neurologicznych jest szczególnie istotne jest szkolenie z chodzeniem i samoobsługowych umiejętności.

              Jednakże, niezależnie od choroby chorobową neurorehabilitacji zbudowane na podstawie zasad wspólnych dla wszystkich pacjentów wymagających rehabilitacji.

Zasady te obejmują (stolarz LG, Tkachev GR 1978- Kadykov AS, 2003):

· Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji, która pozwala zmniejszyć lub zapobiec wielu powikłaniom wczesnym okresie i przyczynia się do pełniejszego i szybkiego odzyskiwania funkcji zaburzonych;

· Regularność i czas trwania, co jest możliwe tylko z dobrze zorganizowaną etapowej budowy rehabilitacji;

· Kompleksowe (wykorzystanie wszystkich dostępnych i niezbędnych środków rehabilitacyjnych);

· Multidyscyplinarna (włączenie w proces rehabilitacji specjalistów w różnych dziedzinach);

· Adekwatność (indywidualizacja programów rehabilitacyjnych);

· Orientacja społeczna;

· Aktywne uczestnictwo w procesie rehabilitacji pacjenta, jego rodziny i przyjaciół.

· Zastosowanie metod adekwatności i skuteczności rehabilitacji ładunku kontroli.

1. konieczność wczesnym początku rehabilitacji pacjentów z pierwszej grupy jest określona przez fakt, że w stanie ostrym, liczba powikłań, w dużej mierze ze względu na hipokinezji (zakrzepowe zapalenie żył kończyn dolnych, z następującą zatorowości płucnej, zatorów w płucach, oraz odleżyny al.), I nie ma ryzyka wtórnego rozwoju i progresji stanów patologicznych (takich jak na przykład skurczów spastycznych niedowładnej kończyn patologiczne stereotypy silnikowe „telegraficznym”, gdy silnik afazja ). Wczesne rozpoczęcie rehabilitacji przyczynia się do pełniejszego i szybszego odzyskania funkcji upośledzeniem. Wczesna rehabilitacja zapobiega rozwojowi niedostosowania społecznego i psychologicznego, powstania i rozwoju stanów depresyjnych i asteniczny-neurotycznych. O znaczeniu wczesnej rehabilitacji wskazuje większość badań (Carpenter LG, Tkachev GR, ES 1978- Bain et al. 1982 Kadykov AS i wsp. 1997- Kadykov AS, 2003- Feigenson JS, od 1981 TR Anderson, 1989). Zastosowanie funkcyjnej rezonansu magnetycznego wynika, że ​​rozpoczęła się wcześniej niż działań rehabilitacyjnych, bardziej aktywne procesy występują funkcjonalne regulację ośrodkowego układu nerwowego, wykonanie upośledzeniem funkcji aktywowanych wcześniej nieaktywne obszary mózgu.

W odniesieniu do drugiej grupy pacjentów (przewlekłe choroby zwyrodnieniowe postępowe) zasadę wczesnego rehabilitacji mózgu oznacza początek rehabilitacji po pierwsze objawy, które wymagają aktywnego rehabilitacji: silnik, koordynacji, zaburzenia funkcji poznawczych.

2. systematyczne i czas trwania aktywnego rehabilitacji pacjentów z pierwszej grupy jest określana głównie przez okres funkcji odzyskiwania. Przywrócenie zakresu ruchu i siły w niedowładnej kończyn występuje głównie w 1-3 miesięcy po udarze mózgu (Kadykov AS, 1992, 1997, 2003, Kelly-Haues M.e.a, 1989). Spontaniczna regeneracja odbywa najaktywniej w ciągu pierwszych 30 dni w przyszłości odzyskanie dużej mierze związane z działalnością rehabilitacji (Duncan P.W. E. A., 1992). Przywracanie spacer, samoobsługa, złożone codzienne nawyki mogą trwać latami (Duncan P.W. E. A., 1992), mowy, niepełnosprawność, statyczne (z post-stroke ataksja) obserwuje się po upływie jednego roku (Kadykov AS et al., 1992). Systematyczna rehabilitacja może być zapewniona jedynie dobrze zorganizowany etapową budowę procesu rehabilitacji. „Idealna” Model rehabilitacji pacjentów z ostrymi chorobami mózgu obejmują:

Etap 1 - rehabilitacja rozpoczyna się w neurologii (angionevrologicheskom) lub oddziale neurochirurgicznym, w którym pacjent jest dostarczana przez karetkę (w przypadku udaru mózgu lub urazowe uszkodzenia mózgu) lub idzie zgodnie z planem (w przypadku łagodnego guza mózgu).

Faza 2 - rehabilitacja w specjalistycznych szpitalach rehabilitacyjnych, gdzie pacjenci są przenoszone 3-4 tygodnie po udarze, urazie mózgu, operacja usuwania krwiaka, łagodny guz, ropień, anevrizmy- 2. stopień może mieć różne opcje w zależności od wagi pacjenta :

Pierwszy przykład - pacjent z pełną funkcją odzyskiwania jest odprowadzane za ambulatoryjnej follow-up opieki lub rehabilitacji sanatorium.

Druga opcja - pacjenci z poważnymi wadami silnikowych, że do końca ostrym okresie nie może poruszać się niezależnie i podstawowej opiece nad sobą, są przeliczane na neyroreabilitatsionnoe przedziału (wczesna rehabilitacja) w tym samym szpitalu, który opuścił pacjenta, albo neyroreabilitatsionnoe separację dużym szpitalu miejskim lub regionalnym.

Trzecia opcja - pacjenci z wad mechanicznych, które mogą poruszać się niezależnie i służą sobie elementarne neurologicznych lub przeniesione z działu neurochirurgii w centrum rehabilitacji. Ci sami pacjenci są przenoszone z przedziału neyroreabilitatsionnogo (początek rehabilitacji) Szpitala jako możliwość odzyskania niezależnego ruchu. Pacjenci z dominującym patologii mowy mogą być przekształcone w ośrodkach patologii mowy i neurorehabilitacji.

Etap 3 - ambulatoryjna rehabilitacja w regionalnej lub międzyregionalnych centrów rehabilitacji ambulatoryjnej rehabilitacji lub biur przychodni lub klinik zabiegów rekonstrukcyjnych. Są takie formy rehabilitacji ambulatoryjnej jako „dzień” i szpitalu ciężkiego chodzenia? Le pacjentów - w rehabilitacji domowej.

W przypadku pacjentów z przewlekłą postępującą chorobą układu nerwowego prawidłowości systemu oraz czas rehabilitacji jest stworzenie warunków praktycznego stopniowego rehabilitacji, co jest szczególnie istotne ze względu na postępujący charakter choroby. Niewątpliwie istnieje wyraźny punkt niedopuszczalne zasada rehabilitacji potrzebne dla pacjentów z ostrymi chorobami mózgu. rehabilitacja pacjenta wymagane tylko wtedy, gdy pogorszenie, nacisk kładzie się na różnego rodzaju rehabilitacji ambulatoryjnej (odzysku w biurach czy klinik biurach, w formie „dzień” szpitalach rehabilitacyjnych w domu). Według doświadczeń zagranicznych kolegów, pewne miejsce powinno rehabilitacji w specjalistycznych ośrodkach zdrowia.

Wiele Przepisy „idealnego” modelu rehabilitacji zawarte w zarządzeniu rosyjskiego Ministerstwa 25.01.99g. №25 „O środki w celu poprawy opieki dla pacjentów z zaburzeniami krążenia krwi w mózgu” oraz w książce „Stroke. Zasady działania i prewencji. Ed. N.V.Vereschagina, M.A.Piradova, Z.A.Suslinoy, 2002”.

Podane w kolejności №25 zasad świadczenia opieki poudarowej zgodny z zaleceniami dotyczącymi zarządzania Europejskim Stroke „Stroke inicjatywy” (Wilensky BS, Kuzniecow AN, 2004).

3. Kompleksowa rehabilitacja

rehabilitacja kompleks jest określana przez wielu skutków ostrego uszkodzenia mózgu, w których z reguły cierpią na nie jeden, a kilka funkcji. zaburzenia motoryki rehabilitacji może zawierać następujące metody:

· Kinezyterapia (terapia ruchowa);

· Feedback Biofeedback;

· Masaże lecznicze;

· Leczenie położeniu;

· Nervnoomyshechnuyu elektrostymulacja;

· Techniki korekcyjna (w tym akupunktury) ze spastycznością, artropatie, zespoły bólowe;

· Rehabilitacja domowe z elementami terapii zajęciowej (za granicą - terapii zajęciowej, terapii zajęciowej);

· W razie potrzeby ortopedycznych wydarzeń.

Rehabilitacja pacjentów z zaburzeniami mowy obejmują sesje psycho-edukacyjne prowadzone przez specjalistę w przywrócenie mowy, czytania, pisania i liczenia, w roli którego w naszym kraju są zazwyczaj Logopedzi-aphasiology, co najmniej - neuropsychologów. Psychologowie potrzebujesz pomocy w rehabilitacji pacjentów z zaburzeniem emocjonalnym, poznawczym, pacjenci z post-i pourazowych zespołów neyropsihopaticheskimi. Rehabilitacja powinna być przeprowadzona przed odpowiedniej terapii lekowej, która polega na powołanie terapeuty, kardiolog, psychiatra, urolog, jeśli to konieczne.

         4. Wszystko to powoduje, wielodyscyplinarne - uczestnictwo w procesie rehabilitacji, wraz ze specjalistami neurolog w różnych dziedzinach, w tym:

· Kinesitherapeutists (profesjonalni fizjoterapeuci);

· Specjalista feedback BioControl;

· Masażysta;

· Akupunktura;

· Instruktor rehabilitacji domowej (bioenergoterapia);

· Logopeda-aphasiology;

· Psychologia;

· Psychoterapeuta (psychiatra);

· Neyrourologa;

· Socjolog;

· Rehabilitacja pielęgniarka.

Ośrodki rehabilitacyjne (ambulatoryjnej i szpitalnej) powinien składać się z następujących bloków funkcjonalnych:

· Kinezyterapii (oddział lub grupę wydziału fizjoterapii) z sali kultury fizycznej, najlepiej z pomieszczeniem biofeedback i rehabilitacji domowej;

· Dział fizjoterapii z pokojami do masażu terapeutycznego, elektrostymulacji i akupunktury;

· Urzędy logopedów i psychologów-aphasiology;

· Diagnostyka funkcjonalna.

5. Adekwatność rehabilitacji zakłada, sporządzanie indywidualnych programów rehabilitacji, biorąc pod uwagę:

· Zespoły, które podlegają programów rehabilitacyjnych, ich nasilenia oraz cech indywidualnych;

· Etap rehabilitacji;

· Perspektywy funkcji odzysku;

· Stan sfery somatycznej, a przede wszystkim od układu sercowo-naczyniowego;

· Wiek;

· Stan emocjonalnych i poznawczych, psychologicznych cech pacjenta, jego rodziny i statusu społecznego.

Zaleca się utworzenie zespołów rehabilitacyjnych, które obejmują neurolog, specjalista rehabilitacji, specjaliści w kinezyterapii i fizykoterapii, rehabilitacji i pielęgniarki, w razie potrzeby, eksperci z innych zawodów (aphasiology, psycholog, psychiatra, ergoterapeuta, internista, urolog, itd.), Które opracować indywidualny program rehabilitacji i sprawowania kontroli nad jego realizacją.

Podobnie jak w przypadku rehabilitacji pacjentów z ostrym patologii mózgowej w rehabilitacji pacjentów z chorobami przewlekłymi powinna być przestrzegana zasada złożoności, wielodyscyplinarności i znaczenie (programy rehabilitacji indywidualizacji).

6. aktywne uczestnictwo pacjenta, jego krewnych i przyjaciół w procesie rehabilitacji.

Doświadczenie kliniczne wskazuje, że po aktywacji przez pacjenta, są aktywnie zaangażowane w proces rehabilitacji swoich krewnych i znajomych, tym szybciej i bardziej pełni przywrócenie zaburzonych funkcji. Wynika to głównie ze względu na fakt, że zatrudnienie i kinezyterapia konsument rehabilitacja, logopedzi sesje odbywają się w dość ograniczonym przedziale czasowym: 1 raz dziennie przez 40-60 minut, a zazwyczaj tylko w dni robocze (czyli 5 razy w tygodniu) , Fizjoterapeutów, logopedów, terapeutów zajęciowych dać pracę „w domu” i od aktywności pacjenta, jego rodziny (lub opiekunów), jakość ich wykonania zależy od wielu rzeczy.

Musi istnieć specjaliści kinezyterapia, rehabilitacja w domu, logopedzi wyjaśnił strony Caregiver celować i szkolenie technika, wyjaśnił potrzebę takich dodatkowych sesji w drugiej połowie dnia oraz w weekendy.

Redukcja aktywności jest często obserwowana u pacjentów po ostrym uszkodzeniem mózgu, związane z rozwojem różnych zespołów chorobowych, do których należą:

· Apatia, występującym u ponad 20% pacjentów (Starkstein e.a, 1993) i związanych z emocjonalnych i poznawczych, upośledzenie wolicjonalny;

· Wyrażone zaburzenia kliniczne (aż do demencji), opracowany na ciężkie uszkodzenia mózgu tła;

· Neyropsihopaticheskie zespoły - „przedni” i „prawy mózg” zespół o zmniejszonej aktywności aż aspontannost z anosognozja (zaniżenia lub wady odmowie);

· Zespół asteniczny;

· Negatywizm.

Wraz z leków i psychoterapeutycznych interwencji dużą rolę w przezwyciężaniu zmniejszenie aktywności są krewni i przyjaciele pacjenta. Poza korepetycje kinezyterapii i odzysku przemówienie na najwcześniejszych etapach wielkiej roli rodziny w umiejętności uczenia samoobsługi (jeśli utracone): jedzenia, higieny osobistej, korzystanie z toalety, ubieranie. Jednocześnie, przez krewnych i znajomych są często niewystarczającej odpowiedzi pacjenta: w niektórych przypadkach nie jest nadopiekuńczość każdy pacjent ostrzegawczy krok, dzięki czemu jest pasywny, zamiast aktywnego uczestnika procesu odzyskiwania, obniża samoocenę, w można znaleźć inne przypadki negatywne pesymistyczne nastawienie ze strony krewnych do możliwości rehabilitacji, jest łatwy do „strawienia”, a przez pacjenta.

Dlatego praca z rodziną jest ważnym elementem w rehabilitacji pacjentów. Powinno ono:

· Właściwa związek z chorym stosunku;

· Pomoc w celu zapewnienia, że ​​w zmienionej sytuacji, pacjent mógł zajmie należne jej miejsce w rodzinie;

· Motywowanie członków rodziny do udziału w procesie rehabilitacji.

Terapeuci muszą wyjaśnić do rodzin i przyjaciół potrzeby pacjenta:

· Wprowadzanie pacjenta do pracy w domu możliwym dla niego;

· Tworzenie warunków dla różnorodnych zajęć terapii (zatrudnienie), aby przywrócić stare i rozwijanie nowych zainteresowań (hobby), ponieważ egzekwowane bezczynność waży pacjenta, zwiększoną depresję, apatię i negatywizm.

Zadanie Rehabilitators jest kompletne i szczegółowe informacje na temat członków rodziny perspektyw ożywienia, a ich rolę w rehabilitacji pacjenta.

Równie ważna jest zasada czynnego udziału pacjenta i członków jego rodziny w procesie rehabilitacji, a drugiej grupie pacjentów, biorąc pod uwagę, że zmęczenie, umysłowe i silnik hipoaktywnego typowy dla większości pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami mózgu, zwłaszcza w ich rozwoju.

7. Wykorzystanie metod adekwatności i skuteczności rehabilitacji ładunku kontroli.

W celu oceny wpływu każdego z poziomów (naruszenie prawidłowego działania, ograniczenia funkcjonalne, naruszenie domu i społecznej aktywności choroby) u pacjentów z innej postaci neurologicznych wykorzystuje wiele różnych skalach i kwestionariusze. I jeden z problemów polega na standaryzacji tych skal oceny, ustalania rzetelność, trafność i wrażliwość, ponieważ tylko za pomocą odpowiednich środków oceny mogą być wykorzystane do oceny skuteczności środków rehabilitacyjnych